СУЧАСНІ СТРАТЕГІЇ МЕНЕДЖМЕНТУ СКЛАДНОГО ПЕРИФЕРИЧНОГО ВЕНОЗНОГО ДОСТУПУ (DIVA): ВІД ПРОГНОСТИЧНОГО МОДЕЛЮВАННЯ ДО ТЕХНОЛОГІЙ ВІЗУАЛІЗАЦІЇ

Анотація

Вступ. Складний периферичний венозний доступ (Difficult Intravenous Access, DIVA) є самостійною клінічною проблемою сучасної медицини, що характеризується неможливістю або істотною складністю катетеризації периферичної вени стандартною технікою (візуалізація та/або пальпація судини) після щонайменше двох невдалих спроб венепункції у кваліфікованого медичного персоналу. За даними мультицентрових досліджень, поширеність DIVA становить 10–33% у дорослих госпіталізованих пацієнтів, досягаючи 52% у відділеннях невідкладної допомоги (emergency department, ED) та 69% у дітей віком до 1 року. Феномен DIVA асоційований із подвоєнням тривалості перебування у відділенні (збільшення на 87 хв; 95% ДІ 60–120; p<0,001), затримкою початку аналгезії на 50 хв та інфузійної терапії на 36 хв, що безпосередньо впливає на якість та безпеку медичної допомоги. Мета. Систематизувати сучасні дані щодо епідеміології, етіопатогенезу, факторів ризику, валідованих прогностичних шкал та технологій забезпечення периферичного венозного доступу у пацієнтів із DIVA на основі доказів найвищого рівня (мета-аналізи, систематичні огляди, рандомізовані контрольовані дослідження) за період 2019–2026 років. Матеріали та методи. Проведено систематичний аналіз даних мета-аналізів, систематичних оглядів та рандомізованих контрольованих досліджень (RCT), опублікованих у базах PubMed, Scopus та Web of Science Core Collection у період 2019–2026 років. Пошукові терміни включали: «difficult intravenous access», «DIVA», «DIVA score», «ultrasound-guided peripheral intravenous catheter», «near-infrared vein finder», «vascular access prediction», «EA DIVA», «SAFE rule». Критерії включення: дослідження за участю дорослих та педіатричних пацієнтів із підтвердженим або підозрюваним DIVA, валідаційні дослідження прогностичних шкал, порівняльні дослідження технологій візуалізації вен. Рівень доказовості оцінювали за шкалою Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) та системою GRADE. Усього проаналізовано 87 публікацій, включно з 15 мета-аналізами, 23 систематичними оглядами та 34 RCT із сукупною вибіркою понад 25 000 пацієнтів. Результати. Результати. Встановлено, що DIVA формується під впливом сукупності анатомічних (діаметр вен <3 мм, глибина залягання >10 мм), фізіологічних (дегідратація, гіповолемія, вазоконстрикція), ятрогенних (багаторазові венепункції, хіміотерапія, тривала інфузійна терапія) та клініко демографічних чинників (ожиріння, цукровий діабет, онкологія, ХНН, серповидноклітинна анемія, IVDU). Мультиваріантні мета аналізи ідентифікували 10 ключових незалежних предикторів DIVA з OR >2,0 (зокрема: відсутність видимих/пальпованих вен, анамнез ≥2 невдалих спроб, глибина вени >10 мм, ожиріння, онкологія/хіміотерапія, IVDU, дегідратація, діабет, ХНН/серповидноклітинна анемія), які лягли в основу валідованих шкал ризику. Дорослі шкали (A DIVA, Modified A DIVA, EA DIVA, C DIVA, SAFE rule) демонструють AUC 0,80–0,97, чутливість 70–97%, специфічність 75–89%, при цьому SAFE rule (cut off ≥2) та EA DIVA (cut off ≥6–8) мають найкраще співвідношення чутливість/специфічність і рекомендовані як базові інструменти bedside скринінгу та стратифікації ризику. NIR візуалізатори вен показали помірну, але статистично значущу користь, особливо в геріатричних, ожирілих та відібраних DIVA когортах: FAS OR ≈2,36; скорочення часу процедури на ≈30 с; зниження частоти ускладнень (OR ≈0,37). У загальній педіатричній популяції ефект NIR є обмеженим, проте в дітей із високим ризиком DIVA FAS підвищується з ≈25% до ≈58%. Ультразвуково навігована катетеризація (USG PIVC) продемонструвала істотну перевагу над стандартною технікою: FAS 90–97% (OR ≈3,0), зменшення середньої кількості спроб з ≈2,4 до ≈1,1, скорочення часу до успіху на 3–10 хв, зменшення частоти інфільтрації та флебіту приблизно вдвічі. У педіатричному RCT DIAPEDUS у дітей із DIVA FAS досягав 90% з USG проти 18% при landmark підході. Прямі порівняння USG та NIR у DIVA когортах підтверджують вищу ефективність USG, тоді як NIR функціонує як корисний ад’ювант у пацієнтів із легким помірним ризиком. Висновки. Складний периферичний венозний доступ є поширеною клінічною проблемою з частотою 20–25% у загальній госпітальній популяції та понад 50% у відділеннях невідкладної допомоги, що асоціюється з істотним погіршенням часових показників надання допомоги, підвищенням частоти ускладнень та збільшенням ресурсних витрат. Інтеграція валідованих прогностичних шкал (SAFE rule, EA DIVA) із технологіями ультразвукової навігації та інфрачервоної візуалізації у стандартизовані клінічні протоколи дозволяє трансформувати менеджмент DIVA з реактивногоу предиктивний підхід, заснований на ранній стратифікації ризику та своєчасній ескалації методів доступу. Такий підхід забезпечує клінічно значуще покращення результатів: підвищення частоти успіху першої спроби до 90–97%, скорочення кількості спроб на 57%, зменшення тривалості перебування у відділенні на 30–87 хвилин, зниження частоти ускладнень на 50% та покращення пацієнт-орієнтованих показників (зменшення болю, тривожності, підвищення задоволеності). Ультразвуково-навігована катетеризація рекомендується як метод першої лінії для пацієнтів із високим ризиком DIVA (EA DIVA ≥6, SAFE ≥2), тоді як інфрачервоні візуалізатори можуть використовуватися як допоміжний інструмент у пацієнтів із помірним ризиком або у складі комбінованих протоколів. Впровадження доказово обґрунтованих DIVA-протоколів є пріоритетним напрямком покращення якості та безпеки периферичного венозного доступу в сучасній клінічній практиці.